01 In diesem Kapitel schauen wir uns die Krankenversicherung in Deutschland an. 02 Die Krankenversicherung ist eine Versicherungsform, die Kosten für medizinische Behandlungen und Gesundheitsleistungen abdeckt. Sie soll sicherstellen, dass Versicherte im Krankheitsfall finanziell abgesichert sind und Zugang zu notwendigen medizinischen Leistungen haben. In Deutschland besteht eine Krankenversicherungspflicht für alle Bürger und dauerhaft im Land lebenden Personen, die als nicht versicherungsfrei eingestuft werden und die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Die Krankenversicherung wurde durch Otto von Bismarck im Jahr achtzehnhundertdreiundachtzig als Teil der Sozialversicherung eingeführt. 03 In Deutschland gibt es eine Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Sie ist Pflicht für Arbeitnehmer, deren Einkommen unter einer Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie Rentner, Arbeitslose, Studenten und bestimmte andere Gruppen. Außerdem gibt es die Private Krankenversicherung (PKV). Sie ist eine Option für Selbständige, Beamte und Arbeitnehmer mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze. 04 Versicherte GKV-Leistungen bestehen im Wesentlichen aus einer Grundversorgung, die gesetzlich festgelegt ist und regelmäßig angepasst wird. Dazu gehören Arztbesuche und Facharztbehandlungen, Krankenhausaufenthalte und Operationen, Medikamente und Heilmittel, Zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatz, Vorsorgeuntersuchungen und Präventionsmaßnahmen sowie Krankengeld bei längerer Krankheit. 05 Die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern. Ziel der GKV ist die weitgehende Abdeckung eines allgemeinen Lebensrisikos des Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten, die ihn finanziell überfordern würden. Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch festgelegt und der durch Paragraph zwölf, Absatz eins SGB fünf begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. 06 Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen. Dazu gehören zum Beispiel (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe oder Rehabilitation. 07 Man unterscheidet zwischen folgenden Kassenarten der GKV: Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) für abgegrenzte Regionen. Betriebskrankenkassen (BKK) von Arbeitgebern mit mindestens eintausend Versicherungspflichtigen; können sich auch für Betriebsfremde öffnen. Innungskrankenkassen (IKK) können von Handwerksinnungen mit mindestens eintausend Versicherungspflichtigen gegründet werden; können sich auch für Betriebsfremde öffnen. Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) für Landwirte und ihre Familien sowie Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte. Die Knappschaft, ursprünglich nur für Arbeitnehmer des Bergbaus ist seit April zweitausendsieben allgemein geöffnet. Die Ersatzkassen (EK), entstanden aus Selbsthilfevereinigungen. 08 Die Versicherten Mitglieder der GKV verteilen sich wie folgt auf diese Versicherungsarten nach Stand zweitausendeinundzwanzig: Pflichtmitglieder, also Arbeitnehmer und Arbeitslosengeldempfänger sind vierunddreißig-komma-fünf Millionen. Siebzehn Millionen Rentner. sechzehn-komma-zwei Millionen kostenfrei mitversicherte Familienangehörige sowie sechs-komma-ein Millionen freiwillig versicherte. Insgesamt sind rund vierundsiebzig Millionen Personen in der GKV versichert nach Stand Juli zweitausendzweiundzwanzig. 09 Und was ist jetzt eine PKV? Private Krankenversicherer sind privatwirtschaftliche Unternehmen, die Krankenversicherungen anbieten. Das Versicherungsverhältnis kommt hier nicht per Gesetz, sondern durch privatrechtlichen Vertrag zustande. Große PKV sind unter anderem die Debeka, Axa, Signal Iduna, Allianz, Huk Coburg, Generali und Barmenia. 10 Bei den PKV-Leistungen handelt es sich um individuell anpassbare Tarife, die oft über die Leistungen der GKV hinausgehen. Typische Leistungen umfassen freie Arztwahl und Chefarztbehandlung, ein Einzelzimmer im Krankenhaus, die Erstattung für alternative Heilmethoden, erhöhte Zuzahlungen für Zahnersatz und Sehhilfen sowie eine Auslandsreisekrankenversicherung. 11 Eine PKV kann als Voll- oder als Zusatzversicherung abgeschlossen werden. Eine Vollversicherung ist eine Krankenversicherung, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. Eine Zusatzversicherung sind Tarife, die nur Leistungen vorsehen, die im Leistungskatalog der GKV oder der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung nicht vorgesehen sind. Auch wenn man regulär in der GKV versichert ist, weil man beispielsweise unter der Versicherungspflichtgrenze ist, kann man solche Tarife zusätzlich buchen. Beispiele dafür sind eine Pflege-Zusatzversicherung, eine Auslandskrankenversicherung, Versicherungen für ein Krankenhaustagegeld und/oder ein Krankentagegeld, eine Zahnzusatzversicherung und/oder Ein- bzw. Zweibettzimmer im Krankenhaus. 12 Bestimmte Leistungen können sowohl in der GKV, als auch in der PKV ausgeschlossen oder nur teilweise erstattet werden. Beispiele der GKV sind einige nicht verschreibungspflichtige Medikamente, bestimmte alternative Heilmethoden und ästhetische Behandlungen. Bei der PKV können Leistungen, die über die vereinbarte Police hinausgehen, ausgeschlossen sein oder nur mit zusätzlichen Policen abgedeckt werden. 13 Wie finanzieren sich die Versicherungen? Die GKV wird nach dem Solidaritätsprinzip bezahlt: Beiträge richten sich hier nach dem Einkommen. Der Beitrag beträgt vierzehn-komma-sechs Prozent vom Bruttolohn und wird zwischen dem Arbeitnehmer und dem Arbeitgeber je zur Hälfte geteilt. Der Beitrag wird durch die Beitragsbemessungsgrenze gedeckelt. Verdient man mehr, so erhöht sich der Beitrag nicht weiter. Dazu kann noch ein Zusatzbeitrag kommen, der aktuell durchschnittlich eins-komma-sechs Prozent beträgt. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt bei sechsundsechzigtausend-sechshundert Euro. Alle Daten sind Stand zweitausendvierundzwanzig. Die Leistungen werden durch diese Beiträge finanziert sowie durch eine Umlage von Steuern. Die Abrechnung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip, der Arzt rechnet dabei direkt mit der Krankenkasse ab. Der Patient bekommt davon normalerweise nichts mit. Bei der PKV gibt es individuell anpassbare Leistungspakete, die meist umfassender als in der GKV sind. Es gibt altersabhängige Prämien und eine individuelle Risikobewertung bei Vertragsabschluss. Finanziert wird die PKV durch Kapitaldeckung, also durch die eigenen Beiträge und ggf. deren Verzinsung. Die Abrechnung erfolgt nach Kostenerstattung. Sie rechnen direkt mit dem Arzt ab und müssen ihn bezahlen. Danach holen Sie sich das Geld von der Versicherung zurück. Bei sehr hohen Kosten wie bei Operationen kommunizieren der Arzt und die Versicherung auch direkt. 14 Neben angestellten Arbeitnehmern nehmen Beamte und Selbständige in der Krankenversicherung eine besondere Rolle ein. Selbständige müssen in der Regel auch die Arbeitgeberbeiträge der GKV tragen, daher sind die Beiträge doppelt so hoch. Daher sind Selbständige meist privat versichert. Beamte und deren Familien erhalten Beihilfe vom Dienstherr und müssen nur darüber gehende Leistungen privat versichern. In einer GKV übernimmt der Dienstherr in der Regel die Arbeitgeberbeiträge nicht; es sei denn der Dienstherr ist zum sogenannten „Hamburger Modell“ gewechselt. Einige Bundesländer wie Hamburg und Baden-Württemberg bieten dabei eine sogenannte „Pauschale Beihilfe“ an und decken damit die Arbeitgeberbeiträge. Der Beamte und dessen Familie verzichtet dabei jedoch dauerhaft auf jede weitere Beihilfe. Der Verbleib in der GKV kann für einen Beamten daher bei Vorerkrankungen und im Alter sinnvoll sein, da sonst die gehaltsunabhängigen Beiträge zu stark steigen würden. 15 Was sind nun konkret die Vor- und Nachteile der GKV? Ein Vorteil sind die einkommensabhängigen Beiträge. Wenn man berufliche Probleme bekommt, muss man auch weniger zahlen. Ein weiterer Vorteil ist kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen. Der Ehepartner und die Kinder müssen nichts selbst zahlen, wenn sie kein eigenes Einkommen haben. Eine grundlegende, weitreichende Absicherung und der gesetzliche Leistungskatalog sind auch als Vorteil zu nennen. Nachteile der GKV sind standardisierte Leistungen mit wenig Flexibilität. Es gibt teilweise sehr lange Wartezeiten bei Fachärzten. Die Beitragsbemessungsgrenze führt zu höheren Beiträgen für Besserverdienende, die teilweise nicht mehr der gebotenen Leistung entsprechen. 16 Und die Vor- und Nachteile der PKV? Klare Vorteile sind die individuell anpassbaren Leistungspakete sowie kürzere Wartezeiten und eine bessere Versorgung. Ärzte können nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abrechnen. Es gibt die Möglichkeit, Beitragsrückerstattungen zu erhalten, wenn man längere Zeit nicht krank war. Als Nachteile sind insbesondere die altersabhängigen Prämien mit dem Risiko einer starken Beitragserhöhung im Alter zu nennen. Es gibt keine kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen. Für den Ehepartner und für jedes Kind muss ein eigener Vertrag ausgehandelt werden. Es gibt eine Gesundheitsprüfung bei Vertragsabschluss für jede versicherte Person. Bei Vorerkrankungen ist dies oft mit Nachteilen verbunden, entweder finanziell oder durch reduzierte Leistung der Versicherung. 17 Hier sehen Sie eine beispielhafte Werbung einer PKV für Studenten. Die Tarife sind in drei Gruppen gegliedert, vom Grundtarif "Start" bis zum Rundum-Sorglos-Tarif. Jeder Tarif besteht aus einer Reihe von Komponenten. Bei den meisten Angeboten kann man sich diese Komponenten auch ganz individuell zusammensetzen, woraus sich dann der individuelle Beitrag errechnet. Dieser Ansatz ist vergleichbar mit der Konfiguration eines Versicherungstarifs für ein Auto mit verschiedenen Stufen oder für eine Hausversicherungen, bei der man beispielsweise Elementarschäden mit versichern kann aber nicht muss. Ist eine Komponente (hier beispielsweise Heilpraktiker) nicht versichert, so muss man gegebenenfalls selbst zahlen. 18 Wie sieht es abschließend bei einem Wechsel zwischen GKV und PKV aus? Ein Wechsel von der GKV zur PKV ist bei Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze möglich. Eine Rückkehr zur GKV ist in der Regel nur nach Arbeitslosigkeit möglich sowie nachdem das Einkommen wieder unter die Versicherungspflichtgrenze gefallen ist. Hohe PKV Beiträge im Alter rechtfertigen keine Rückkehr zur GKV, die muss man dann zahlen. Die PKV bietet dann oft an, in einen PKV Basistarif zu wechseln, der existieren muss. Diese Basistarife der PKV sind in der Regel aber sehr stark eingeschränkt. #versicherung #krankenversicherung #gkv #pkv #gesetzlich #privat #aok #ikk #bkk #vollversicherung #Zusatzversicherung #pflege #finanzielle #allgemeinbildung